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关于《关于调整完善我市医疗保险有关政策的通知》(东政办发〔2018〕71号)政策解读

发布日期:2018-04-20 来源:东阳医保 字号:[ ]

  从2018年1月1日起金华市重磅实施了《金华市大病保险实施办法》,金华地区全市域统一制度

  东阳市大病保险政策正一步一步落地,

  今天为市民朋友们精心准备了一份大病保险权威解读,

 

  什么是大病保险?

  大病保险是在实行职工和城乡居民基本医疗保险的基础上,建立的一项重点解决患大病人员医疗负担过重问题的医疗保险制度。通俗的说就是,参保人员生病住院所产生的医疗费用,经基本医疗保险报销后,对个人仍需自付的较大金额,大病保险还能给予一定的报销,最终实际报销水平最高可达到90%-95%。

 

  哪些人应当参加大病保险?

  东阳市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加大病保险,未参加基本医疗保险的,不可单独参加大病保险。

 

  参加大病保险后有什么待遇?

  大病保险待遇与基本医疗保险待遇的生效时间一致,基本医疗保险待遇中断、终止的,大病保险待遇同时中断、终止。

  我市大病保险费由基本保费和选缴保费构成,缴纳相应保费后可享受的待遇如下:

  (1)未缴纳选缴保费或连续选缴未满三年的,大病保险起付标准(2018年为1.9万元)以上的合规医疗费用,大病保险报销75%,最高可报销40万元。

  (2)连续选缴保费满三年的,连续选择缴纳1份的, 起付标准(2018年为1.9万元)以上的合理医疗费用,大病保险报销75%,最高可报销60万元;连续三年选择缴纳2份的,起付标准(2018年为1万元)以上的合理医疗费用,大病保险报销80%,最高可报销80万元;连续三年选择缴纳3份的,起付标准(2018年为5000元)以上的合理医疗费用,大病保险报销85%,报销金额上不封顶。

 

大病保险待遇一览表

  优惠政策提醒

  1.2018年5月31日前缴纳选缴保费的,视同按连续缴纳满三年的待遇享受。

  2.新生儿在出生后30日内缴纳城乡居民基本医疗保险费时缴纳选缴保费的,视同按连续缴纳满三年的待遇享受。

  3.在2018年7月1日前已结算的(2018年1月1日至2018年6月30日出院)住院医疗费用,按享受相应的大病保险选缴待遇在2019年1月1日后重新结算。

  名词解释

  1.合规医疗费用是指在一个医保年度内,参保人员发生的住院和规定(特殊)病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用,以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。

  2.合理医疗费用是指除合规医疗费用外还包括住院期间的目录外国药准字、国药进字药品费用,合理治疗必须的医用材料(浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用)。

 
 
 

  案 例 一

  (职工基本医疗保险)

  李某,企业退休职工,市人民医院住院,总费用186490元,自理费用3000元(②),住院起付线700元(⑤),赵某可享受的基本医疗待遇为:

 

  注:

  1.⑩=⑧-(③或部分③);⑪=(⑩-⑨)*大病报销比例;⑫=⑥+⑪;⑬=⑫/①

  2.基本医疗报销比例:起付标准至2万元(含)、2万元至最高支付限额,退休人员分别报销90%、95%。

 

  案 例 二

  (城乡居民基本医疗保险)

  卢某,按标准一参加城乡居民医保,市中医院住院,总费用97000元,自理费用2500元(②),住院起付线1000元(⑤),赵某可享受的基本医疗待遇为:

  

  注:⑩=⑧-(③或部分③);⑪=(⑩-⑨)*大病报销比例;⑫=⑥+⑪;⑬=⑫/①

 
 
 

  大病保险需要缴多少钱?怎么缴纳?

  大病保险由基本保费和选缴保费两部分组成:

  1、基本保费

  每个参保人员必须缴纳,参保人员个人缴费每人20元,政府、单位筹资每人30元,每年缴纳一次,享受大病保险基本保费待遇。新参加基本医疗保险的,参保时按大病保险年度缴费标准同步征收大病保险个人缴纳部分。

  2、选缴保费

  在基本保费的基础上,缴纳选缴保费的,可以进一步提高医保报销待遇。选缴保费每份100元,最多可缴纳3份。特困人员、最低生活保障家庭成员缴纳选缴保费3份,最低生活保障边缘家庭成员、困难学生缴纳选缴保费1份,均由市财政全额补助。特殊困难人员以2017年12月底名单为准。 

  3、征缴时间

  金华市大病保险政策实施当年(2018年),选缴保费征缴期于2018年5月31日截止。未在征缴期内缴纳选缴保费的,在大病保险年度内的,允许补缴,本年度选缴保费相应待遇不享受,可连续计算缴费年限。

  跨年度的,视为中断,再次选择缴纳的,缴费年限重新计算。

  4、缴费方式

  1、缴费方式一: 注册并登陆“东阳人社”手机APP,通过 “医保征缴”申报选缴份数,以支付宝、银联、中国农业银行、中国工商银行等支付方式,自助缴纳大病保险费。一个注册账号可为多人实现参保缴费。在校学生和不在校未成年人缴费仅限缴费方式一。

  2、缴费方式二:参保人员到户籍所在镇乡街道或村社区申报选缴份数,已与银行签订代扣协议的,请在相应扣款账户中及时存足应缴的医保费,通过社保卡关联账户直接扣缴大病保险选缴保费。银行扣款期为征缴期内每周一的10:00——17:00。

  3、职工医保参保人要求不缴纳选缴保费的,须在2018年5月31日前到市社保局二楼窗口申请放弃。逾期未申请放弃也未选缴的,根据市政府文件按1份选缴保费从其医保个人账户中划扣。

 

  大病保险费用怎么报销?

  在省域内看病结算时,大病保险费用与基本医疗保险费用一起,实现“一站式”实时刷卡结算,出院即可当场结算。参保人员多次住院的,其中一次需重新结算基本医疗保险和大病保险待遇的,仅对本次住院待遇进行重新结算,已结算的其他次数不再重新结算。

 

  如何通过东阳人社手机APP选缴保费?

  扫描二维码或搜索关注“东阳医保”微信公众号,选择左下角“大病保险”专栏,点击“东阳人社APP下载”,下载“东阳人社”APP,以支付宝、银联、中国农业银行、中国工商银行等支付方式,自助完成缴费,一个注册账号也可为多人缴纳选缴缴费。相关缴费步骤可参考公众号左下角“大病保险”专栏里的“大病保险缴费”栏目。

  具体操作流程:

  1、扫描二维码下载安装“东阳人社”APP;用户也可在苹果手机AppStore或安卓应用商店搜索“东阳人社”下载。

  2、进入“东阳人社”APP后使用身份证号码及社会保障卡卡号进行免费注册,登录账号。

  3、点击“医保征缴”;

  4、输入身份证号码,点击“下一步”申报城乡居民医保的缴费档次和大病保险选缴份数,

  5、点击“下一步”确认缴费信息,信息核对无误的点击“确认”。

  6、进入“公共支付”,系统已默认勾选缴款单号及金额,点击“下一步”进入缴款单明细,点击“下一步”进入支付单详细信息,点击“下一步”后,选择相应商业银行或者支付宝完成支付。

 

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