| 索引号： | 11330783MB1674293K/2019-170866 | 发布机构： | 市医疗保障局 |
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| 公开日期： | 2019-05-31 16:28:20 | 公开方式： | 主动公开 |
东阳市基本医疗保险规定病种管理实施方案
根据浙江省医疗保障局等4部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）和金华市医疗保障局《关于明确金华市基本医疗保险规定病种等事项的通知》（金医保发〔2019〕13号）文件精神，为规范我市基本医疗保险规定病种管理工作，特制定本实施方案。
一、规定病种范围
（一）特殊病种（14种）：恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮伴并发症、完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、精神病、阿尔茨海默病、耐多药结核、脑血管意外后遗症、省规定的罕见病（渐冻症、戈谢病、苯丙酮尿症）。
（二）慢性病种（20种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、活动期结核病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。
规定病种鉴定标准、药品、医疗服务项目目录按《金华市规定病种鉴定标准》、《金华市规定病种药品、医疗服务项目目录》规定执行（见附件）。
二、评审医疗机构
东阳市人民医院、东阳市中医院、东阳市人民医院巍山分院、横店文荣医院、东阳市第七人民医院等5家医疗机构承担我市规定病种评审工作（具体评审病种见附件）。
各评审医疗机构应选择本医疗机构具备医保医师资格的，且具有相应专业的副主任以上医师（或科主任）为规定病种评审专家（下称评审专家）；对无需诊疗的申请人，不得收取诊查费。评审专家名单向市医疗保障中心备案，并在本医疗机构内对外公开。评审专家按照规定病种评审标准，负责参保人员申请具体规定病种的评审工作。
三、规定病种备案程序
（一）申请
参保人员填写《东阳市基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》（下简称备案表，表格可在东阳市人民政府网站下载或在评审医疗机构领取），并携带与申请病种相关的病历原件及复印件（出院记录或近半年的门诊病历，其中精神病需一年以上门诊病历）及化验、检查资料，到规定病种评审医疗机构的评审专家处申请。
（二）评审
评审专家根据规定病种评审标准对申请人提交的材料进行评审，并在备案表上签署评审结论和专家签名。备案表经本医疗机构医保办盖章同意后交申请人。
未通过评审的，评审专家或医院医保办应告知未通过的原因，其中因材料不全未通过的，应当场一次性告知申请人需补齐的全部材料。
申请人对评审结论有异议的，可到市行政服务中心的医保窗口申诉。
（三）备案登记
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为病种备案登记机构，承担全市辖区内规定病种备案登记工作，并结合签约服务做好慢病管理。
通过评审的申请人持第（一）项所述材料到居住地或其签约的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行规定病种备案登记。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应对申请人所提供的备案资料进行核对，核对无误后在备案系统中录入相关信息；核对有疑义的，不予备案，并将相关情况报市医疗保障中心。备案资料由负责备案登记的医疗机构按档案管理要求保存。
罕见病备案流程按原办法执行。
四、规定病种门诊医疗待遇
（一）正常享受医保待遇的，规定病种待遇从备案登记后生效。在等待期内进行慢性病种备案登记的，待遇在等待期满后生效。在等待期内进行特殊病种备案登记的，待遇与同期住院医疗待遇一致。
（二）省及金华市规定病种纳入允许开具连续处方的病种范围，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。纳入医保定点范围的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以开具慢性病连续处方，开具慢性病连续处方医生为家庭签约责任医生。条件成熟时可扩大到医保定点三级医疗机构。
（三）特殊病种门诊在一个医保年度内的起付标准为500元，起付标准以上的可报销医疗费用，按三级医疗机构住院报销政策支付（医保退休人员为90%，一档、二档在职参保人为85%，三档参保人为75%）。
（四）一个医保年度内，慢性病种门诊在金华市内就医的可报销医疗费用，一档或二档参保人由统筹基金按80%比例报销，最高报销限额为5000元，三档参保人按60%比例报销，最高报销限额为2000元。批准参保人第二个及以上慢性病种的，慢性病种最高报销限额增加到150%（一档或二档为7500元，三档3000元）。
（五）市外就诊纳入报销的特殊病种
恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病参保人（含异地登记）到杭州、上海、北京、异地登记地省会城市三级甲等医保定点医疗机构就诊特殊病种门诊的，个人先自付10%后，再按市外医疗机构就医住院报销比例报销（医保退休人员为90%，一档、二档在职参保人为85%，三档参保人为75%）。到金华市外就医的其他规定病种不享受规定病种门诊医疗待遇。
五、加强监督管理
（一）实行专业评审和动态调整
1.评审专家按照现任专业职称和临床任职岗位分类，评审相应的规定病种。
2.评审专家如有任职岗位调整，评审医疗机构应及时调整相应评审病种范围；专家离职、退休或人事变动的，适时进行动态调整。
（二）严格执行审查制度
市医疗保障中心可根据需要定期组织专家对规定病种备案情况进行审查，每次审查比例10%以上；对备案工作中的申述及疑难问题，根据需要组织专家集体讨论。
（三）加强责任追究和违规惩戒
1.规定病种备案工作纳入基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及医保医师协议管理。医疗机构有违规行为的按定点医疗机构医疗服务协议规定处理。
2.评审专家有将不符合评审条件的人员通过评审的，每发现一例，扣除评审专家医保医师协议积分2分，并给予全市通报；发现两例及以上不符合条件的，取消评审专家资格。
3.其他医务人员有违规行为的，视情节扣除医保医师协议积分，通过编造医疗文书、出具虚假医疗材料等方式，骗取规定病种待遇的，扣除医保医师协议积分12分，解除医保医师服务协议；情节严重的，注销医保医师服务编码；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（四）严肃查处参保人员欺诈骗保行为
参保人员应如实报送申请材料，发现弄虚作假的，取消相应规定病种待遇,并责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
六、施行时间
本方案自2019年6月9日起施行。本方案实施后，相关内容如上级政策有调整的,按上级政策执行。
附件：1.评审医疗机构规定病种评审清单
2. 金华市规定病种鉴定标准
3. 金华市规定病种药品、医疗服务项目目录
附件1：
评审医疗机构规定病种评审清单
一、东阳市人民医院
（一）特殊病种（12种）：恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮伴并发症、完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、阿尔茨海默病、耐多药结核、脑血管意外后遗症。
（二）慢性病种（20种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、活动期结核病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。
二、东阳市中医院
（一）特殊病种（7种）：恶性肿瘤、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮伴并发症、脑性瘫痪、克罗恩病、脑血管意外后遗症。
（二）慢性病种（19种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。
三、东阳市人民医院巍山分院
（一）特殊病种（6种）：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、脑性瘫痪、克罗恩病、脑血管意外后遗症、完全性生长激素缺乏症。
（二）慢性病种（16种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、重症肌无力、多发性硬化、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、癫痫。
四、横店文荣医院
（一）特殊病种（7种）：恶性肿瘤、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、完全性生长激素缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、脑血管意外后遗症。
（二）慢性病种（18种）：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、重症肌无力、多发性硬化、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。
五、东阳市第七人民医院
特殊病种（2种）：精神病、阿尔茨海默病。
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表.doc