2020年7月2日15时20分左右,东阳五菱汽车4S店装饰工程发生一起触电事故,从业人员刘某经送东阳市人民医院抢救无效于当天17时34分死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规规定,经市政府批准,由市应急管理局牵头,市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、白云街道办事处等单位组成事故调查组,依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则, 通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位和人员处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)东阳五菱汽车4S店装饰工程情况
东阳五菱汽车4S店装饰工程项目位于东阳市白云街道望江北路199号,该建筑为两层钢结构建筑,坐西朝东,总建筑面积1000多平方米,项目总投资额约120万元。该工程未办理施工许可证,未编制施工组织设计和相应的安全技术措施,施工现场无安全员,项目经理等从业人员未取得相应的执业资格证书。
(二)相关单位情况
1、建设单位:金华市九洲汽车销售服务有限公司,统一社会信用代码:91330783692363506D,类型:有限责任公司(自然人独资),成立日期:2009年7月20日,法定代表人:蒋某,住所:浙江省金华市东阳市白云街道服装园区望江北路199号(浙江浩男服饰有限公司A-2),经营范围:汽车销售;汽车配件销售;汽车维修服务。
2、施工单位:浙江睿合装饰工程有限公司,统一社会信用代码:913307823077168390,类型:有限责任公司(自然人独资),成立日期:2014年10月14日,法定代表人:赵海青,住所:浙江省义乌市稠江街道经发大道209号,经营范围:室内外装饰工程设计、施工(不含高空作业),建筑装饰工程施工,机电设备安装工程施工、建筑智能化工程设计与施工,水电安装工程施工,城市环境艺术工程的设计、施工、监理及工程咨询服务(以上经营范围与有效资质证书同时使用);设计、制作、代理、发布国内各类广告;建筑材料、装饰材料(以上经营范围不含竹木材料、危险化学品、易制毒化学品及监控化学品)、家具(不含木制)、工艺品、(以下经营范围不含竹木材料、危险化学品、易制毒化学品及监控化学品)防水材料、保温材料批发。
浙江睿合装饰工程有限公司持有建筑业企业资质证书,证书编号:D233224780,资质类别及等级:建筑装修装饰工程专业承包贰级,有限期:2019年2月12日至2024年2月11日。
浙江睿合装饰工程有限公司持有安全生产许可证,编号:(浙)JZ安许证字[2019]179003,许可范围:建筑施工,有限期:2019年2月21日至2022年2月20日。
(三)相关合同签订情况
1、2020年4月18日,浙江浩男服饰有限公司与金华市九洲汽车销售服务有限公司签订《租赁合同》,将坐落于白云街道服装园区望江北路199浩男工业园199-1号(东临望江北路)的原红木展厅出租给金华市九洲汽车销售服务有限公司,用于经营汽车销售,租期:2020年4月19日至2031年12月31日,第一年租金为55万元。
2、2020年5月30日,金华市九洲汽车销售服务有限公司与浙江睿合装饰工程有限公司签订《东阳五菱汽车4S店装饰工程施工合同》,承包方式:实行劳务包干,包工包辅料,所有主材由金华市九洲汽车销售服务有限公司提供。工期:2020年5月30日至2020年8月31日,合同价为28万元,现场项目经理为赵银标。
3、2020年6月6日,浙江睿合装饰工程有限公司与赵银标签订《项目内部承包经营协议》,将东阳五菱汽车4S店装饰工程以内部承包的方式委托给赵银标施工,赵银标向公司交纳10%的管理费。
4、2020年6月27日,浙江睿合装饰工程有限公司与宋勇标签订《装修工程分项劳务施工协议书(木工工种)》,将东阳五菱汽车4S店装饰工程木工项目承包给宋勇标,工期:2020年6月28日至2020年7月30日,承包价暂定5000元,具体价格以实际结算为准。
二、事故经过及抢救等情况
2020年7月2日,汪某、丁某、刘某在东阳五菱汽车4S店装饰工程二楼从事木工作业。汪某负责在地面做吊筋;刘某负责安装顶面吊筋,作业时站在移动式操作平台上;丁某负责吊顶调平,作业时站在人字梯上。下午3点多,刘某走到汪某身边拿吊筋,离开没多久,丁某看到刘某头朝下、面朝北从移动式操作平台上摔下来。丁某喊了声“刘某摔下来了”,随即跑到刘某身边,发现他头朝北,面朝地躺在地上,头发竖立着。丁某、汪某喊刘某名字,没有反应。丁某拨打了120电话,救护车到达后,丁某和汪某一起将刘某送去东阳市人民医院抢救。当日17时34分,刘某经抢救无效死亡。7月3日,经东阳市公安局刑侦大队对刘某尸表检查,发现刘某左手有电流斑痕迹。
死者:刘某,男,22岁,河南省太康县人。
三、事故后续处理情况
7月8日,浙江睿合装饰工程有限公司、赵银标、宋勇标和刘某家属达成善后调解协议。
四、现场情况
事发区域为东阳五菱汽车4S店装饰工程二楼北侧,北墙两扇窗户间有一个用2层移动脚手架搭设的移动式操作平台,长1.84米、宽0.95米、高3.68米,其中每层脚手架高1.7米,带锁脚轮高0.28米,脚轮处于制动状态。操作平台临边无安全防护栏杆,其顶部设置有一高一低两块踏板,其中高处的踏板上放着若干吊筋和一瓶水;操作平台架体顶部和踏板上缠绕着一个移动插座,插座中一个三插的插口内嵌有金属插头断片,边缘有黑色烧焦痕迹;插座的另一头落在楼板上,其插头为二插,插头处有黑色烧焦痕迹。操作平台南侧地面留有血迹和一只鞋子。
刘某作业时使用的手电钻线路完好,未见明显破损。
五、事故原因
(一)直接原因
(1)作业时使用的移动插座一个插口内嵌有金属插头断片,刘某触碰到带电金属插头断片后导致触电;
(2)刘某未按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具,使用的移动式操作平台临边无安全防护栏杆,导致刘某触电后从移动式操作平台上坠落地面。
(二)间接原因
浙江睿合装饰工程有限公司以经济责任制的方式将东阳五菱汽车4S店装饰工程承包给个人,以包代管,未履行安全生产主体责任,安全管理不到位。
(1)东阳五菱汽车4S店装饰工程未编制施工组织设计和相应的安全技术措施,未编制施工现场临时用电方案;施工现场无安全员,项目经理等从业人员未取得相应的执业资格证书。
(2)未健全生产安全事故隐患排查治理制度,未对施工现场开展安全检查,未发现并消除施工现场事故隐患:施工现场用电系统未安装漏电保护装置,不符合《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2012)1.0.3:建筑施工现场临时用电工程专用的电源中性点直接接地的220/380V三相四线制低压电力系统,必须符合下列规定:3 采用二级漏电保护系统的要求;使用的移动式操作平台临边无安全防护栏杆,不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》6.1.3:操作平台的临边应设置防护栏杆的要求;刘某作业时未佩戴安全帽,未使用安全绳,不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5:高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品的要求。
(3)未对从业人员开展安全生产教育培训,未对从业人员进行安全技术交底,未与从业人员签订安全生产责任书,从业人员安全意识淡薄,安全防范能力不足。
六、事故性质
经调查认定,东阳五菱汽车4S店装饰工程“7·2”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任及处理意见
(一)浙江睿合装饰工程有限公司未履行安全生产主体责任,东阳五菱汽车4S店装饰工程未编制施工组织设计和相应的安全技术措施,未编制施工现场临时用电方案,施工现场无安全员,项目经理等从业人员未取得相应的执业资格证书,未对从业人员开展安全生产教育培训,未对从业人员进行安全技术交底,未与从业人员签订安全生产责任书,在本起事故中负有管理责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。
(二)浙江睿合装饰工程有限公司法定代表人赵海青,未健全东阳五菱汽车4S店装饰工程安全生产责任制,未与从业人员签订安全生产责任书,未对从业人员进行安全生产教育培训,未对施工现场开展安全检查,未发现并消除施工现场移动插座一个插口内嵌有金属插头断片,导致金属插头断片带电等事故隐患,在本起事故中负有领导责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。
(三)东阳五菱汽车4S店装饰工程项目经理赵银标,未取得相应执业资格证书,未对施工现场开展安全检查,未发现并消除施工现场移动插座一个插口内嵌有金属插头断片,导致金属插头断片带电等事故隐患,在本起事故中负有责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。
(四)东阳五菱汽车4S店装饰工程木工班组负责人宋勇标,未对施工现场开展安全检查,未发现并消除施工现场移动插座一个插口内嵌有金属插头断片,导致金属插头断片带电等事故隐患,在本起事故中负有责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。
(五)金华市九洲汽车销售服务有限公司未办理东阳五菱汽车4S店装饰工程施工许可证,建议东阳市住建局依法作出处理。
八、整改防范措施建议
(一)浙江睿合装饰工程有限公司应深刻接受事故教训,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针,切实履行安全生产主体责任,对东阳五菱汽车4S店装饰工程编制施工组织设计和相应的安全技术措施,编制施工现场临时用电方案;安排取得相应执业资格证书的从业人员进驻施工现场;对从业人员开展安全生产教育培训和安全技术交底,提高从业人员安全意识,保证从业人员具备必要的安全知识和能力,未经安全生产教育和培训合格的从业人员不得上岗作业;健全安全生产责任制,与从业人员签订安全生产责任书;健全安全生产事故隐患排查治理制度,采取有效的技术和管理措施,及时消除各类生产安全事故隐患。
(二)东阳市住房和城乡建设局应切实履行行业主管部门监管职责,对金华市九洲汽车销售服务有限公司未办理东阳五菱汽车4S店装饰工程施工许可证的违法违规行为依法进行处理,并将处理情况报市应急管理局备案。
(三)东阳市白云街道办事处应切实履行属地管理职责,组织排查辖区内在建工程情况,督促企业到相关部门办理施工手续,对限期未办理施工手续的企业向东阳市住房和城乡建设局反馈;督促浙江睿合装饰工程有限公司落实东阳五菱汽车4S店装饰工程整改防范措施,并将整改落实情况报市应急管理局备案。
东阳五菱汽车4S店装饰工程“7·2”一般触电事故调查组
2020年8月24日