2021年10月18日上午10时40分许，位于我市城东街道的东阳市吴宁俊俏水泥制品厂发生一起车辆伤害事故，导致从业人员张某死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市自然资源和规划局、城东街道办事处等单位派员组成事故调查组，依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则, 通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

东阳市吴宁俊俏水泥制品厂，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92330783MA2EC4RH09，注册日期：2019年9月3日，该厂成立于2010年，原名为东阳市吴宁永伟水泥制品厂，经营者：楼永伟，经营场所：东阳市荷塘社区泗渡溪桥南边，实际经营场所：东阳市城东街道冯家楼村，经营范围：水泥制品加工。现有从业人员11人，其中水泥砖制作8人，利用建筑垃圾制砂3人。

二、事故经过及抢救等情况

2021年10月18日上午7时，制砂人员开始上班，其中舒某负责操作制砂设备，张某负责清理垃圾等工作，郑某负责操作铲车装卸建筑垃圾。上午10时许，张某向郑某提出用铲车把输送带下方的翻斗车吊上来，并找来吊带把吊带一端绑在输送带下方的翻斗车上，吊带另一端由郑某通过钢筋插到铲车车斗的孔里。上午10时40分许，郑某在铲车起吊过程，由于插到铲车车斗孔里的钢筋滑脱，钢筋以及吊在钢筋上面的吊带击打在张某身上，张某倒下后被卷入旁边破碎机的传动装置，当场死亡。

死者：张某，女，48岁，贵州省兴仁县人。

三、事故后续处理情况

2021年10月21日，东阳市吴宁俊俏水泥制品厂与张某家属达成赔偿调解协议。

四、现场情况

东阳市吴宁俊俏水泥制品厂位于东阳市城东街道冯家楼村，事发区域位于该厂制砂作业区，破碎机传转动装置无有效防护措施，皮带脱落，地面有大量血迹。破碎机传转动装置旁为输送带，输送带底部深2.3米，内有一装满淤泥的翻斗车。翻斗车上绑有吊带，吊带另一端穿在钢筋撬棒上。

厂区内停放着涉事车辆，为型号W156的铲车（装载机），铲斗上方有孔，铲斗一侧有划痕。

五、事故原因

(一)直接原因

铲车驾驶员郑某违章冒险作业，在吊带未可靠固定的情况下进行起吊作业，导致事故发生。

（二）间接原因

1.东阳市吴宁俊俏水泥制品厂安全生产主体责任落实不到位：企业主要负责人未经安全培训，不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未建立全员安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时发现本单位存在的安全隐患。

2.城东街道办事处对该企业的安全生产监管不到位：联村干部在日常巡查中发现该企业的变压器用电、税收缴纳均落户在吴宁街道，没有将该企业及时上报办事处；办事处工作人员在街道组织的每月一次安全生产大巡查中，未能及时发现该企业的安全生产状况；街道分管领导没能及时掌握辖区范围内企业情况，安全生产工作责任没有抓实抓细。

六、事故性质

经调查认定，东阳市吴宁俊俏水泥制品厂“10·18”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任及处理意见

（一）东阳市吴宁俊俏水泥制品厂未建立全员安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时发现本单位存在的安全隐患，在本起事故中负有主要管理责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。

（二）铲车驾驶员郑某违章冒险作业，在吊带未可靠固定的情况下进行起吊作业，导致事故发生，在本起事故中负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）从业人员张某在铲车起吊时，冒险站在铲车旁边，在本起事故中负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究有关责任。

（四）城东街道办事处安全生产分管领导徐某没能及时掌握辖区范围内企业情况，安全生产工作责任没有抓实抓细。建议市纪委依纪处理。

（五）城东街道办事处安监所所长张某某在日常安全大巡查工作中落实不到位，没能及时发现该企业的安全生产状况，建议城东街道办事处对其进行诫勉谈话。

（六）城东街道办事处联村干部王某、王某某未能及时将该企业上报城东街道办事处，建议城东街道办事处对其通报批评。

（七）城东街道办事处安全监管不到位，依据东阳市安委会《关于进一步落实安全生产责任制的通知》规定，建议东阳市安委会对城东街道办事处主要领导进行行政约谈。

八、整改防范措施建议

（一）东阳市吴宁俊俏水泥制品厂立即停产整改，聘请（委托）具备相应安全生产知识和管理能力的人员（中介机构）对企业安全生产管理、作业现场等方面存在的问题进行一次全面排查，针对存在的问题制定整改方案，整改完成后将整改报告上报城东街道办事处，经同意后才能恢复生产。

（二）东阳市经信局应切实履行行业监管职责，对同类企业加强监管，召开全市同类企业事故分析会，通报事故情况，防止同类事故发生，并将落实情况报应急管理局备案。

（三）城东街道办事处应深刻吸取事故教训，针对本次事故暴露出的问题制定工作方案，完善安全生产监管体系和工作制度；召开辖区内类似企业事故分析会，通报事故情况，开展涉砂企业安全生产专项整治活动，防止同类事故再次发生。督促东阳市俊俏水泥制品厂落实整改防范措施，并将整改落实情况报市应急管理局备案。

东阳市吴宁俊俏水泥制品厂

“10·18”一般车辆伤害事故调查组

2021年11月10日