2022年5月9日17时10分许，东阳市上卢农房集聚区建设项目（二期）2#地块4号楼发生一起高处坠落事故，导致从业人员高某死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、江北街道办事处等单位派员组成事故调查组，依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则, 通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
东阳市上卢农房集聚区建设项目（二期）2#地块位于东阳市江北街道上卢，迎宾大道以东、广福路以西、湖莲街以南，建设规模185775.61平方米，工期730天。2020年11月3日，该项目取得建筑工程施工许可证。
（二）相关单位情况
1.建设单位
东阳市住房和城乡建设局、东阳市城市建设投资集团有限公司。
2.施工单位
华汇建设集团有限公司，有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：浙江省嵊州市三江街道官河南路575号，统一社会信用代码：91330683146335321C，法定代表人：周健，经营范围：土建工程、市政公用工程、公路工程、装饰装修工程、水电风安装工程、暖通设备安装工程、钢结构工程等。
华汇建设集团有限公司持有建筑工程施工总承包特级资质，资质证书编号：D133033305，有效期至2022年12月31日。华汇建设集团有限公司持有安全生产许可证，编号：（浙）JZ安许证字[2005]048433，有效期至2023年1月13日。
3.劳务公司
温州兴瓯建筑劳务有限公司，有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：浙江省温州市洞头区北岙街道沙岙路141号-1；统一社会信用代码：91330322MA2JB1M86U，法定代表人：张晓光，经营范围：建筑劳务分包；各类工程建设活动；建设工程设计；房地产开发经营；电力设施承装、承修、承试；施工专业作业；城市生活垃圾经营性服务；公路管理与养护等。
温州兴瓯建筑劳务有限公司持有建筑业企业资质证书，资质类型：施工劳务不分等级，有效期至2025年12月22日。温州兴瓯建筑劳务有限公司持有安全生产许可证，编号：（浙）JZ安许证字[2021]039197，有效期至2024年3月1日。
4.监理单位
浙江江南工程管理股份有限公司，股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，住所：浙江省杭州市求是路8号公元大厦北楼11楼，统一社会信用代码：9133000072008517XG，经营范围：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务；规划设计管理；专业设计服务；建设工程监理；工程造价咨询业务；建设工程设计等。
浙江江南工程管理股份有限公司持有工程监理资质，资质类型：综合资质，编号：E133000815，有效期至2023年10月11日。
（三）合同签订情况
2020年，东阳市住房和城乡建设局、东阳市城市建设投资集团有限公司与华汇建设集团有限公司签订《建设工程施工合同》，工程承包范围为施工图纸及预算书范围内施工总承包，建筑，安装，室外附属，项目经理为王某。
2020年10月12日，东阳市住房和城乡建设局、东阳市城市建设投资集团有限公司与浙江江南工程管理股份有限公司签订《建设工程监理合同》，总监理工程师为王某某。2022年2月，总监理工程师变更为杜某。
2020年11月17日，华汇建设集团有限公司东阳分公司与温州兴瓯建筑劳务有限公司签订建设工程施工劳务分包 合同，对东阳市上卢农房集聚区建设项目（二期）2#地块施工班组实行劳务分包，项目经理为金军。
二、事故经过及抢救等情况
2022年5月9日下午3、4时许，4号楼施工员王某群在巡查时，看到石膏粉刷班组从业人员高某和高某法（两人为父子关系）在4号楼17层从事石膏粉刷门边收口的工作。施工用水取自人货梯旁的临水水管，通过皮管套到临水水管水龙头处取水。17时10分许，高某和高某法准备下班，高某在整理水管时不慎从18层坠落。高某法看到高某在坠落过程中曾在17层钢管架上抓了一下但没抓牢。高某坠楼后，项目部拨打了120和110电话，救护车和警察到场后，高某经法医确认死亡后被送往殡仪馆。5月9日当晚，达成善后赔偿调解协议。
死者：高某，男，67岁，河南省商城县人。
三、现场情况
5月9日，东阳市公安局刑事侦查大队对事故现场进行勘验：现场位于东阳市江北街道上卢农房集聚区二期二号地块4号楼。上卢农房集聚区二期二号地块4号楼系一幢多间多层砖混结构在建房，坐北朝南，楼房北侧为空地，西侧为路，南侧为空地，东侧为空地。
进出口位于楼房的南墙东侧，死者被发现时仰面躺在进出口的西侧地面，死者头朝西，脚朝东，上半身穿一件蓝色外套，下半身穿一条黑色外裤，左脚穿一只灰色袜子，右脚穿一只黑色鞋子。死者距离楼房北侧墙壁为2.7米。在二楼的南侧墙壁上安装有脚手架，在脚手架上掉有一只黑色鞋子。
楼房南侧安装有人货梯，其18层西侧安装有钢管护栏和水泥护栏，钢管护栏高1.15米，水泥护栏长1.5米，宽0.37米，高0.35米。在人货梯的西侧安装有一个水龙头，水龙头距离水泥护栏外沿为0.6米。
经调查，4号楼外架拆除前，临时水管位于外架内，4号楼16-18层外架于事发前一周拆除完成。外架拆除后，18层临时水管位于临边防护栏杆外。
四、尸体检验情况
2022年6月2日，浙江省东阳市公安局司法鉴定中心出具检验报告：在送检的高某血液中，未检出乙醇、甲氰菊酯、氯氰菊酯、高效氯氟氰菊酯、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、氯硝西泮、溴敌隆、克百威成分。
五、事故原因
(一)直接原因
经调查：18层临时水管水龙头位于临边防护栏杆外，距离防护栏杆0.6米，高某在整理水管时不慎从18层坠落死亡。主要依据如下：
1.5月10日，东阳市公安局江北派出所对高某法的询问笔录中，高某法讲述高某在整理水管时不慎从18层坠落。
2.5月9日东阳市公安局刑侦大队的现场勘验笔录和5月10日的现场勘验照片显示，18层临时水管水龙头位于临边防护栏杆外，水龙头与皮管仍处于相连状态，距离防护栏杆0.6米。
3.2022年6月2日，浙江省东阳市公安司法鉴定中心出具的检验报告，案件情况摘要中描述高某在18层外墙拔水管时不慎坠落死亡。
4.事故调查过程中对项目部从业人员的询问笔录得出，班组施工用水需要在临水水管水龙头上拆、装皮管，鉴于4号楼18层临水水管的现状，施工班组不能在临边防护栏杆内完成拆、装皮管的工作。
（二）间接原因
温州兴瓯建筑劳务有限公司未严格履行劳务分包单位安全生产主体责任，安全管理不到位：
1.未健全落实全员安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书；
2.未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员安全意识淡薄，安全防范能力不足；
3.未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，对从业人员工作现场未有效开展安全检查，未发现并消除4号楼18层临时水管水龙头位于临边防护栏杆外，与临边距离较远等事故隐患。
六、事故性质
经调查认定，东阳市上卢农房集聚区建设项目（二期）2#地块“5·9”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故责任及处理意见
（一）温州兴瓯建筑劳务有限公司未严格履行劳务分包单位安全生产主体责任，未健全落实全员安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书，未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员安全意识淡薄，安全防范能力不足，未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，对从业人员工作现场未有效开展安全检查，未发现并消除4号楼18层临时水管水龙头位于临边防护栏杆外，与临边距离较远等事故隐患，在本起事故中负有管理责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。
（二）温州兴瓯建筑劳务有限公司驻项目部项目经理金军未健全并落实全员安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未落实隐患排查治理制度，对从业人员工作现场未有效开展安全检查，未发现并消除4号楼18层临时水管水龙头位于临边防护栏杆外，与临边距离较远等事故隐患，在本起事故中负有领导责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。
八、整改防范措施建议
（一）温州兴瓯建筑劳务有限公司应深刻接受事故教训，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实履行劳务分包单位安全生产主体责任，健全并落实全员安全生产责任制，与每一位从业人员签订安全生产责任书，对所有从业人员进行安全生产教育和培训，健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，对从业人员工作现场有效开展安全检查，采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，并如实记录事故隐患排查治理情况。
（二）华汇建设集团有限公司应切实履行总包单位的安全管理职责，对施工现场进行统一管理，监督检查分包单位施工现场的安全管理工作，督促分包单位在分包范围内切实履行安全生产主体责任。
（三）东阳市城市建设投资集团有限公司作为国有建设单位，应深刻吸取事故教训，召开辖下施工单位事故分析会，督促施工单位开展一次安全隐患排查整治工作。
（四）东阳市住建局应切实履行行业主管部门监管职责，加强建设工程监管，防止同类事故发生。督促华汇建设集团有限公司、温州兴瓯建筑劳务有限公司落实整改防范措施，并将整改落实情况报市应急管理局备案。
（五）东阳市江北街道办事处应严格履行属地监管职责，加强对辖区内生产经营单位安全生产知识和有关法律法规的宣传，增强全社会的安全生产意识，规范企业安全管理工作。
东阳市上卢农房集聚区建设项目（二期）2#地块
“5·9”一般高处坠落事故调查组
2022年7月7日