2022年3月14日12时02分，东阳市合丰生物质燃料加工厂发生火灾事故，从业人员包某、明某被烧伤，送东阳市中医院进行抢救，先后于3月15日、3月28日死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、纪委、消防救援大队、总工会、市场监管局、南马镇人民政府等单位派员组成事故调查组，依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，突出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

东阳市合丰生物质燃料加工厂成立于2019年3月，个体工商户，统一社会信用代码：92330783MA2E7E0A1Q；经营者卢某，经营范围：生物质燃料加工销售，事故前有员工5人，经营场所位于东阳市南马镇泉府村，租用东阳市森展锯板厂厂房。

二、事故经过及善后情况

2022年3月14日12时02分，东阳市合丰生物质燃料加工厂发生火灾，12时03分，东阳市消防救援大队接到报警电话后，调派江滨西路站5车23人、江北站4车22人、南马专职队2车10人、马宅专职队1车5人，共12车60人赶到现场处置，12时18分南马专职队到达现场，12时32分，江滨西路站到达现场，12时48分江北站到达现场，13时50分，火势被控制，现场仅余部分残火；14时55分现场残火扑救完毕。事故导致包某、明某等2人受伤，伤者被送往东阳市中医院进行救治。其中包某于2022年3月15日晚上11时50分死亡，3月16日当事双方签订调解协议书；明某于2022年3月28日上午8时12分死亡，3月31日当事双方签订调解协议书。

3月16日，东阳市公安局南马派出所得知包某死亡后立即对东阳市合丰生物质燃料加工厂经营者卢某及现场人员包永军进行询问调查；东阳市公安司法鉴定中心对包某进行尸表检验，结合东阳市中医院住院病历出具了非正常死亡尸表检验说明：初步考虑烧伤后并发症死亡可能性大，若需确切死因，须进行尸体解剖检验；东阳市公安局刑侦大队对现场进行勘验，制作了勘验笔录。

据调查：起火建筑为单层钢结构，建筑面积约1200平方米，过火面积约300平方米，燃烧物质为木屑、颗粒等物品。

死者：包某，清洁工，男，公民身份号码3****************2，户籍地址：东阳市南马镇。

死者，明某，杂工，男，公民身份号码5****************9，户籍地址：贵州省关岭布依族苗族自治县。

三、当地政府监管情况

东阳市南马镇人民政府安全（消防）生产由常务副镇长蔡某负责，应急办负责日常安全监管工作，全镇安全监管工作实现网格化管理，共分五大网格，其中四个工作片为四个大网格，园区企业和全镇规上企业为一个大网格，工矿企业的安全生产以网格员为主，必要时消防队提供技术支持。

2021年9月29日东阳市恒荣生物质燃料加工厂发生火灾后，南马镇人民政府于9月30日召开全体干部大会，通报了9月29日火灾事故并对下步安全工作进行安排；10月18日对安全生产及“两房一店”重点督办工作进行部署；10月25日对全镇消防安全大排查大整治工作进行部署。2022年3月22日，南马镇人民政府召集辖区内所有生物质燃料生产企业业主进行开会，要求所有企业在5天内进行整改。3月28日，关停辖区内所有六家生产企业。

据调查：2021年9月29日东阳市恒荣生物质燃料加工厂发生火灾后，南马镇人民政府对辖区内生物质燃料生产企业专项整治工作成效不明显，部分生物质燃料生产企业仍然存在重大安全隐患。2022年3月14日东阳市合丰生物质燃料加工厂发生火灾后，南马镇人民政府对受伤人员后续救治情况没有主动参与，没有及时掌握上报人员伤亡情况。

四、事故原因

（一）直接原因

据消防救援大队调查确认该起事故的直接原因：封闭式料仓内粉尘浓度达到爆炸极限遇粉碎设备与物料内残存的金属物体碰撞产生的火花引发爆炸起火。

（二）间接原因

东阳市合丰生物质燃料加工厂没有履行安全生产主体责任，安全管理不到位，存在重大事故隐患：没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、没有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划、没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

五、事故性质

经调查认定，东阳市合丰生物质燃料加工厂“3·14”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

（一）东阳市合丰生物质燃料加工厂经营者卢某没有按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定履行职责：没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、没有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划、没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。在本起事故中负有主要管理责任，涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

（二）南马镇人民政府落实安全生产责任制不到位，对消防安全隐患排查整治工作组织不力，在半年内同类事故再次发生，建议南马镇人民政府向东阳市人民政府作深刻检查，东阳市安委会分管市领导对南马镇党政主要领导约谈。

（三）南马镇联村干部董某对网格内企业检查发现的事故隐患没有严格按要求进行闭环，工作不到位，建议市监委给予政务警告处分。

（四）南马镇应急办副主任（负责工矿企业安全）楼某没有主动参与生物质燃料生产企业安全整治工作，生物质燃料生产企业安全隐患没有得到有效消除，建议市监委给予政务警告处分。

（五）南马镇党委委员、原经发办主任黄某没有严格按照“管生产必须管安全”要求，主动参与生物质燃料生产企业的安全隐患整治工作，建议市监委对其诫勉谈话。

（六）南马镇人民政府常务副镇长蔡某，工作主动性不够，辖区内生物质燃料生产企业安全整治工作不到位，没有及时掌握受伤人员死亡情况并上报，建议市监委对其诫勉谈话。

（七）南马镇人民政府镇长金某，落实安全生产责任制不到位，对消防安全隐患排查整治工作组织不力，在半年内同类事故再次发生，建议市监委对其批评教育。

（八）南马镇党委书记胡某，按照“党政同责，一岗双责”原则，落实安全生产责任制不到位，对消防安全隐患排查整治工作组织不力，在半年内同类事故再次发生，建议市纪委对其批评教育。

七、整改防范措施建议

（一）东阳市合丰生物质燃料加工厂因厂房烧毁已自行停止生产，后期如要恢复生产，应严格按照市安委办生物质燃料生产企业专项整治的要求进行整改，整改完成后报南马镇人民政府确认后才能恢复生产。

（二）南马镇人民政府要深刻吸取本次事故教训，举一反三、强化措施，坚决落实安全生产责任制，切实做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。聚焦重点区域、重点行业、重点企业，全面部署开展“低小散”企业、厂中厂（租赁生产）企业和工业企业消防等安全生产大排查大整治，有力解决违法建筑影响消防（生产）安全、改变厂房用途或厂房内部分隔后未依法办理消防审批等突出问题，从根本上消除各类事故隐患。同时要完善安全生产检查督查考核制度，确保各项工作措施落地落实，形成闭环。

（三）市安委办已制定《东阳市生物质燃料专项整治方案》并召开专项执法行动部署会，组织相关部门、乡镇（街道）开展生物质燃料生产企业专项整治。按照“管行业必须管安全”的要求，市场监管局应切实履行行业主管部门职责，加强对生物质燃料生产企业日常监管。

东阳市合丰生物质燃料加工厂“3·14”火灾事故调查组

2022年5月7日